El paciente con derrame
pleural
Introducción
En personas sanas, el espacio entre las dos hojas pleurales,
contiene aproximadamente menos de 20 mL de líquido. La acumulación de una mayor
cantidad, lleva al síndrome de derrame pleural, el cual puede ser una
manifestación de enfermedades sistémicas o intratorácicas.
En condiciones fisiológicas, la composición y el volumen del
líquido pleural se mantienen constantes, debido al balance entre la presión
osmótica del líquido pleural y la sangre y la presión hidrostática. Esto se
puede alterar por:
- · Variación de presiones que lleve a aumento de gradiente y una posible acumulación de líquidos.
- · Pérdida de la integridad capilar.
- · Bloqueo de los linfáticos parietales.
El derrame puede detectarse accidentalmente, o aparecer en
los procesos patológicos de causa conocida. Si la anamnesis, las técnicas
radiológicas y el examen físico confirman la presencia de este, se deberá
realizar una toracocentesis (punción del tórax) para un diagnóstico etiológico.
No se recomienda evacuar el líquido en su totalidad, debido a la posible
necesidad de una posterior biopsia pleural.
Estudio del líquido pleural
- · Aspecto: el amarrillo pajizo no es específico. Se puede notar un líquido turbio, la presencia de pus con olor fétido o un aspecto hemorrágico.
- · Proteínas: Si el cociente con las proteínas de plasma es mayor a 0,5, sería exudado; si es menor, trasudado.
- · Láctico deshidrogenasa (LDH): Orientarían a exudado un valor absoluto mayor a 200 UI/L o cociente entre la LDH pleural y la plasmática mayor a 0,6.
- · Leucocitos: >10.000, sugiere exudado; >25.000, sugiere empiema. También se puede estudiar el predominio de polimorfonucleares, eosinófilos, o la presencia de >50% de mononucleares.
- · Hematíes: Se debe analizar si recuento >100.000/mm3 o un hematocrito mayor del 50% del sitémico.
- · Glucosa: Se estudia si disminuye de 60 mg/dL.
- · Amilasa: No debe aumentar
- · pH: Inferior a 7,30 sugiere exudado; inferior a 7, empiema.
- · Lípidos:
-
Triglicéridos: Se podría observar un
aumento por encima de 115 mg/dL. La tinción con Sudán para lípidos resulta
positiva.
-
Colesterol: Se podría observar una valor
elevado, >1 g/dL. La tinción con Sudán resulta negativa.
- · Citología: En el 50% de los casos, puede determinar cuando un tumor afecta la pleura. Se deben analizar grandes volúmenes de líquido, recién extraído y centrifugado. Se necesitara del hallazgo de cúmulos de células neoplásicas.
- · Estudios microbiológicos: Realizar tinción de Gram y cultivos para aerobios, anaerobios y microbacterias.
- · Estudios inmunológicos:
-
Anticuerpos antinucleares: Podrían aumentar.
Presencia de células LE, es exclusivo de lupus.
-
Factor reumatoideo: Se podría notar una
presencia ³
1/320 o igual o mayor a la titulación sérica.
Otras
pruebas diagnósticas
- · ADA: Se debe considerar que suele elevarse en ciertas patologías. Los valores de corte varían desde 33 U/L hasta 80 U/L; que dependerá de la prevalencia de la TBC en la región y del método que se emplea para la medición.
- · Ácido hialurónico: Aumento de la tasa plasmática de este ácido.
- · PCR: Se da una replicación de un segmento de ADN en el cromosoma microbacteriano. Se utiliza para detectar microbacterias.
Biopsia
pleural
Se da cuando no surge diagnóstico etiológico del análisis de
un exudado. Se lleva a cabo por vía percutánea con aguja de Cope, y el material
obtenido se remite a anatomía patológica y cultivo.
Diagnóstico
diferencial
- · Paciente con trasudado: Generalmente, el diagnóstico etiológico no presenta dificultades. La toracocentesis podría beneficiar a pacientes sintomáticos por causa de un exceso de líquido.
- · Paciente con exudado: Son importantes el pH en el líquido pleural y la glucosa. Una glucosa <60 mg con aumento de polimorfonucleares, podría dar con una causa infecciosa.
Bibliografía: Argente H., Álvarez M. (2008). Semiología
Médica, Fisiopatología y Propedéutica. 1a edición-3a reimpresión. Argentina:
Editorial Médica Panamericana S.A.
