Paciente con derrame pleural

El paciente con derrame pleural

Introducción

En personas sanas, el espacio entre las dos hojas pleurales, contiene aproximadamente menos de 20 mL de líquido. La acumulación de una mayor cantidad, lleva al síndrome de derrame pleural, el cual puede ser una manifestación de enfermedades sistémicas o intratorácicas.

En condiciones fisiológicas, la composición y el volumen del líquido pleural se mantienen constantes, debido al balance entre la presión osmótica del líquido pleural y la sangre y la presión hidrostática. Esto se puede alterar por:

• ·         Variación de presiones que lleve a aumento de gradiente y una posible acumulación de líquidos.
• ·         Pérdida de la integridad capilar.
• ·         Bloqueo de los linfáticos parietales.

El derrame puede detectarse accidentalmente, o aparecer en los procesos patológicos de causa conocida. Si la anamnesis, las técnicas radiológicas y el examen físico confirman la presencia de este, se deberá realizar una toracocentesis (punción del tórax) para un diagnóstico etiológico. No se recomienda evacuar el líquido en su totalidad, debido a la posible necesidad de una posterior biopsia pleural.

Estudio del líquido pleural

• ·         Aspecto: el amarrillo pajizo no es específico. Se puede notar un líquido turbio, la presencia de pus con olor fétido o un aspecto hemorrágico.
• ·         Proteínas: Si el cociente con las proteínas de plasma es mayor a 0,5, sería exudado; si es menor, trasudado.
• ·         Láctico deshidrogenasa (LDH): Orientarían a exudado un valor absoluto mayor a 200 UI/L o cociente entre la LDH pleural y la plasmática mayor a 0,6.
• ·         Leucocitos: >10.000, sugiere exudado; >25.000, sugiere empiema. También se puede estudiar el predominio de polimorfonucleares, eosinófilos, o la presencia de >50% de mononucleares.
• ·         Hematíes: Se debe analizar si recuento >100.000/mm³ o un hematocrito mayor del 50% del sitémico.
• ·         Glucosa: Se estudia si disminuye de 60 mg/dL.
• ·         Amilasa: No debe aumentar
• ·         pH: Inferior a 7,30 sugiere exudado; inferior a 7, empiema.
• ·         Lípidos:

-          Triglicéridos: Se podría observar un aumento por encima de 115 mg/dL. La tinción con Sudán para lípidos resulta positiva.

-          Colesterol: Se podría observar una valor elevado, >1 g/dL. La tinción con Sudán resulta negativa.

• ·         Citología: En el 50% de los casos, puede determinar cuando un tumor afecta la pleura. Se deben analizar grandes volúmenes de líquido, recién extraído y centrifugado. Se necesitara del hallazgo de cúmulos de células neoplásicas.
• ·         Estudios microbiológicos: Realizar tinción de Gram y cultivos para aerobios, anaerobios y microbacterias.
• ·         Estudios inmunológicos:

-          Anticuerpos antinucleares: Podrían aumentar. Presencia de células LE, es exclusivo de lupus.

-          Factor reumatoideo: Se podría notar una presencia ³ 1/320 o igual o mayor a la titulación sérica.

Otras pruebas diagnósticas

• ·         ADA: Se debe considerar que suele elevarse en ciertas patologías. Los valores de corte varían desde 33 U/L hasta 80 U/L; que dependerá de la prevalencia de la TBC en la región y del método que se emplea para la medición.
• ·         Ácido hialurónico: Aumento de la tasa plasmática de este ácido.
• ·         PCR: Se da una replicación de un segmento de ADN en el cromosoma microbacteriano. Se utiliza para detectar microbacterias.

Biopsia pleural

Se da cuando no surge diagnóstico etiológico del análisis de un exudado. Se lleva a cabo por vía percutánea con aguja de Cope, y el material obtenido se remite a anatomía patológica y cultivo.

Diagnóstico diferencial

• ·         Paciente con trasudado: Generalmente, el diagnóstico etiológico no presenta dificultades. La toracocentesis podría beneficiar a pacientes sintomáticos por causa de un exceso de líquido.
• ·         Paciente con exudado: Son importantes el pH  en el líquido pleural y la glucosa. Una glucosa <60 mg con aumento de polimorfonucleares, podría dar con una causa infecciosa.

Bibliografía: Argente H., Álvarez M. (2008). Semiología Médica, Fisiopatología y Propedéutica. 1a edición-3a reimpresión. Argentina: Editorial Médica Panamericana S.A.